医院医保从业人员队伍建设的几点思考
┃ 来源：中国医疗保险 杨一
医疗保险工作三分靠政策，七分靠管理。医院是医疗服务实施、医疗保险落实的重要场地，也是医改的核心场地。在医院的众多部门中，医保办是连接医保主管部门和医疗服务对象的链条和桥梁，其重要性不言而喻。其从业人员的能力建设关乎参保人员的切身利益，关乎医疗保障制度的实施效应，关乎新时期医改目标的达成效果，更是健康中国建设一个不可忽视的重要环节。
医院医保办的职能非常重要，然而在实践中却经常被“边缘化”。医保办的从业人员在职称评定和职位晋升过程中，通常处于“弱势”地位。过去一段时期的医改更多的关注公立医院改革、分级诊疗、药品零差率、医生多点执业等一系列实务性问题，却忽略了医保办从业人员队伍及其能力建设与发展这一重要环节。
为进一步探讨医院医保从业人员的能力建设及未来发展路径，2017年11月18日，《中国医疗保险》杂志社在杭州举办了以“医院医保从业人员队伍建设”为主题的医保对话论坛（第四期），邀请社保部门、卫计委、医院院长、医院医保办、高校及研究机构等人士开展研讨，现将主要观点总结如下。
当前的医疗服务体系，从医疗功能为主走向健康服务功能管理并重，从实体的医院实现实体医院加网络虚拟医院的空间拓展、从纯公立医院向公私合作的医疗服务提供体系发展；当前的医疗保险制度，从割裂的制度体系到整合的制度体系、从基本医疗保险制度到基本和商保等多元发展的制度安排；当前的技术应用，从传统的人工操作向互联网信息化和人工智能等新技术发展，使整个医保卫生体系从传统走上颠覆式变革。制度体系、流程环节、新技术的变革对医院医保从业人员提出了更高的要求、增加了更多的责任。
一、医院医保从业人员的地位和作用
医院医保从业人员是医院精细化管理的实践者。医院医保从业人员需要根据本院患者情况争取政策范围内医保基金，同时更重要的把有限的基金利用好、发挥最大的作用。所以医院医保从业人员需要统筹考虑、精细化管理。
02
医院医保从业人员是质量安全的监督者。医院医保从业人员对发生的医疗费用进行审查和审核，对于相关的诊疗质量进行监督管理，以此决定医保基金政策范围内的支付内容。
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医院医保从业人员是预防和健康管理的推进者。随着大健康理念的应用和以健康管理为中心的推进，人们倾向于把资金少花在看病上多用在健康管理上，为了更好的利用医保基金，医院医保从业人员是疾病预防和健康管理的推进者。
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医院医保从业人员是临床学科发展的参谋者。医保医保从业人员不直接参与临床学科的建设，但掌握大量实时数据，了解国家层面、不同医院以及同一专业的相关情况，可以对临床学科的发展发挥参谋作用。
二、医院医保从业人员的素质要求
当前医院医疗保险办公室集政策咨询、稽核管理、医疗项目申报、医疗费用物价管理等多项职能于一身，医保办从业人员需要具备的素质涉及法律、药耗、病案、信息、物价、医政等方面。
在法律政策层面，医保办从业人员需要学习社会保险法、道路交通管理法以及计划生育相关规定，这些政策知识是开展下一步工作的基石。
在医政方面，需要结合支付方式针对不同的科室学习相关临床路径知识，能够做到临床知识和医保政策更好地契合。
在病案方面，随着DRGs等支付方式的推行，需要掌握基础编码以及具体支付方式的内涵和实施方法。
在物价方面，医保从业人员要细致地了解物价收费规则和物价报销的标准。
在信息技术方面，要及时掌握新管理软件的应用和操作。
三、医院医保从业人员能力建设存在的问题
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学历水平参差不齐。2010年中国医院协会从全国抽取16个省作为调查地区，选取规模较大的三甲医院医保办作为调查对象，调查结果显示医保从业人员研究生以上学历仅占1.67%，大学本科学历占8.84%，大专学历占40.95%，中专以下学历占47.54%[1]，学历水平呈现地区差异，发达地区医院医保从业人员学历水平偏高。
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再教育路径有限。目前针对医院医保从业人员的再教育在体制机制上通道不畅，在手段方式上较少，在后期维护上缺乏保障。当前浙江省等地在针对性的培训上展开了一些探索，主要是开展胜任力培训，首先是评估，以评估题库为载体对于新同志展开能力评估。其次是解释，依托大数据和智能方法对评估结果进行解释。再次是计划，在评估结果的基础上进行教育计划。最后是培训，针对评估呈现的短板进行针对性的培训。然后是再一轮的评估。浙江在再教育培训方面做出了探索，但是在全国层面上再教育路径有限。
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业务支撑条件薄弱。当前医院的医保成员呈现来源广和转型多的特点，医院几乎所有的岗位人员都可以加入到医保来，从不同的专业和岗位来从事医保工作都需要进行转型。基于工作各方面的素质要求，同时受限于教育背景和再教育路径，从业人员业务支撑条件薄弱。
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晋升渠道狭窄。医院医保从业人员在职业规划、事业发展、人生前进的过程中，存在着一些障碍。很多医院的医保经办人员只能通过临床的通道实现职业的发展，难以从医保工作中获取个人职业的晋升。发展晋升途径的局限直接影响队伍的稳定性、政策的执行性和医保基础性作用的发挥。
四、未来发展思考
作为医院医保从业人员需要明确的定位、有效的指导、系统的培训以及完善的考核等多方面能力建设。
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明确定位。医院医保从业人员应该放在现代医院管理制度建设的大框架进行定位，即医院医保从业人员这支队伍以后的工作定位、在医改中的作用都应放在现在的大环境下去理解。他将是医改桥头堡的作用，是医保部门在医院内部的政策执行以及费用控制和医疗质量控制双重目标实现的有力载体。基于定位，要明确队伍建设的技术标准和业务建设标准，设定知识门槛，根据职能来进行业务的选择和互通。在现代医院管理制度下，形成医疗市场人才的自由流动，让包括医保办在内的医院行政科室人员走上职业化的医院管理者道路。
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综合评价。队伍的能力建设要建立正向激励和评价机制，在当前三医联动的背景下，摒弃原来倾向性和不平衡的评价体系，建立与医保从业人员适合的职业化和专业化发展的正确评价体系，下一步有赖于卫生和人力社保等相关部门共同合作、共同破题、共同推进。
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能力提升。首先是控制的培训，以岗位要求为基准，进行基础知识的培训。其次是定期的知识更新培训，医保管理对专业的要求八面玲珑，但是从业人员在有限的时限内不可能全部掌握所需知识，但是需要平时渐进式的知识更新。再次是高级阶段的培训，培养医保从业队伍的领头羊和专业人才，以能力为基础，拓宽晋升渠道。
最后，要从根本上解决医院医保办的出路问题，最终还是要推动公立医院改革，尽快建立和完善现代医院管理制度，发挥市场在资源配置中的主导作用，形成医院之间的人员流动通道，让包括医保办在内的医院行政科室人员甚至医院院长，走上职业化的医院管理者道路。
特别鸣谢
亿帆医药
天普药业
哈药集团
费森尤斯医药
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